カウンセリング

Counselling

カウンセリングフォームについて

-About the Counseling Form-

【重要】
下記のカレンダーは営業日と休業日のみをご確認することが可能です。
システム上の問題で、ご不便をおかけして大変申し訳ございません。

ご予約が可能な日時の詳細のカレンダーは、カウンセリングフォームの送信後に表示がされます。
ご理解の程、よろしくお願い申し上げます。


【Important】
The calendar below shows only business days and closed days.
Due to a system limitation, I sincerely apologize for any inconvenience this may cause.

The detailed calendar showing available reservation dates and times will be displayed after you submit the counseling form.
Thank you very much for your understanding.
  • カウンセリングフォームのご入力の前に、下記のカレンダーで営業日をご確認ください。
  • Before filling out the counseling form, please check the business days using the calendar below.

2026年1月13日以降の平日休業日は、1月5日に決定いたします。
私は持病があるため、週1回の定期的な通院と治療が必要です。
1月の通院日は、1月5日の受診で予約日のスケジュール確定します。
ご不便をおかけしますことを心よりお詫び申し上げます。ご理解いただけますよう何卒よろしくお願い申し上げます。


Weekday closing dates from January 13, 2026 onward will be determined on January 5.
I have a chronic medical condition and attend regular hospital appointments once a week.
The date of my January appointment will only be confirmed on January 5.

I sincerely apologize for any inconvenience this may cause and greatly appreciate your understanding.

2025年 12月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4

営業日-Business days 09:00~19:00

休業日-Closed days

送信後の予約手続きについて

About the Reservation Process After Submission

① After submitting the counseling form, you will receive an automatic confirmation email.
Please open the email and click the URL provided in the message.
Once you click the URL, the reservation form will be displayed.

② On the reservation form, you can select your preferred date from the calendar.
The calendar shows dates that are available for reservations.
Dates marked with or are available.

③ When you click on a date, available time slots will be displayed.
Time slots marked with are available for reservation.

④ Please select your preferred time slot, fill in the required information, and click the “Confirm Reservation” button.

⑤ After reviewing the information you entered, please click the “Complete Reservation” button.

⑥ Once your reservation is completed, an automatic confirmation email will be sent to you.
※If you do not receive the email, please check your spam or junk mail folder.

🍀Thank you very much for your understanding and cooperation.


    カウンセリングフォーム
    Counseling Form


    ※の項目は必須項目です。

    Fields marked with * are required.


    お名前(※)
    Name (Last name / First name) *


    フリガナ(※)
    Furigana (phonetic spelling in Japanese) *


    E-Mail(※)
    Email address *


    E-Mail(確認用)(※)
    Confirm email address *


    電話番号(※)
    Telephone number *


    該当する全ての項目にチェックをお願いいたします。
    Please check all the boxes that apply to you.



    1.どちらの治療をご希望ですか?
    Which treatment would you prefer?



    2.現在、治療している病気はありますか?
    Are you currently undergoing treatment for any diseases?

    (該当するものすべてにチェックしてください)
    (Please check all that apply.)


    他にご病気がある場合は、以下の欄にご入力をお願いいたします。

    If you have any other diseases, please fill in the field below.



    3.過去に手術を受けたことはありますか?
    Have you had any surgeries in the past?


    どの部位の手術を受けられましたか?

    For which area did you have surgery?


    「はい」の場合は、以下の欄にご入力をお願いいたします。

    If "yes", please fill in details in the field below.



    4.現在、お薬・サプリメント・ビタミン剤を服用していますか?
    Are you currently taking any medication or supplements?


    「はい」の場合は、以下の欄にご入力をお願いいたします。

    If "yes", please fill in details in the field below.



    5.お薬や食べ物にアレルギーはありますか?
    Do you have any allergies to medications or foods?


    「はい」の場合は、以下の欄にご入力をお願いいたします。

    If "yes", please fill in details in the field below.



    6.お肌の状態について教えてください。
    Please tell me about your skin condition.


    顔の肌の状態について何かお悩みはございますか?

    Do you have any concerns about the condition of your facial skin?


    「はい」の場合は、以下の欄にご入力をお願いいたします。

    If "yes", please fill in details in the field below.


    Please note that the reservation form displayed next is available in Japanese only.

    ありがとうございました!

    Thank you very much!

    🏳️‍🌈 外尾 加奈 Kana Hokao 🏳️‍🌈


    Kana Hokaoのフォローをお願いいたします!!Please follow me on my SNS if you like.